- Czy profilaktyczne podawanie Verapamilu rzeczywiście zapobiega skurczowi tętnicy promieniowej podczas diagnostycznych angiografii mózgowych
- Jakie działania niepożądane wiążą się ze stosowaniem Verapamilu w „koktajlu radialnym” i które grupy pacjentów są najbardziej narażone
- Dlaczego procedury z Verapamilem trwają dłużej i częściej wymagają wielokrotnych prób kaniulacji
- Jak eliminacja Verapamilu z protokołu może wpłynąć na bezpieczeństwo i efektywność zabiegów neurointerwencyjnych
Czy Verapamil w dostępie radialnym jest rzeczywiście potrzebny?
Dostęp przez tętnicę promieniową (RA) lub łokciową (UA) zyskuje na popularności w procedurach neurointerwencyjnych, oferując mniej powikłań miejscowych i wyższą satysfakcję pacjentów niż tradycyjny dostęp udowy. Jednak mniejsza średnica RA/UA teoretycznie zwiększa ryzyko skurczu naczynia i jego niedrożności, co skłoniło klinicystów do profilaktycznego stosowania tzw. „koktajlu radialnego” – mieszanki leków zawierającej lidokainę, heparynę, nitroglicerynę, a często także Verapamil – bloker kanałów wapniowych typu L. Mimo powszechnego użycia, korzyści z dodawania Verapamilu do tego zestawu nie zostały wyraźnie potwierdzone w literaturze neurointerwencyjnej.
Retrospektywne badanie kohortowe przeprowadzone w jednym ośrodku objęło 221 pacjentów (241 procedur diagnostycznych angiografii mózgowej) między wrześniem 2020 a listopadem 2021 roku. Celem było porównanie częstości występowania pokrzywki oraz skurczu RA/UA u pacjentów otrzymujących Verapamil (n=149; 61,8%) z tymi, którzy go nie otrzymali (n=92; 38,2%). Pierwszorzędowe punkty końcowe obejmowały wystąpienie pokrzywki oraz klinicznie istotnego skurczu naczynia, natomiast drugorzędowe – czas procedury, wskaźnik konwersji na dostęp udowy oraz powikłania miejscowe.
Kogo objęło badanie i jakie były kryteria włączenia?
Analizie poddano wyłącznie diagnostyczne angiografie wykonywane dostępem radialnym lub łokciowym, wykluczając zabiegi interwencyjne, aby uniknąć wpływu dłuższego czasu procedury i użycia większych koszulek i cewników. Mediana wieku pacjentów wyniosła 59,2 lat (IQR: 47,7–68,9), a 69,2% stanowiły kobiety. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u 53,9% badanych, a wcześniejsze lub obecne stosowanie blokerów kanałów wapniowych – u 55,7%. Mediana BMI wynosiła 27,8 kg/m² (IQR: 24,4–33,5). Większość procedur (97,5%) wykonano przez prawą RA, przy czym w 66% przypadków kaniulowano proksymalną część RA, w 24,1% dystalną, a w 6,6% – UA.
Protokół zakładał miejscowe znieczulenie lidokainą lub bupiwaką, a następnie umieszczenie koszulki radialnej 5F lub 6F pod kontrolą USG. W grupie Verapamil podawano przez koszulkę „koktajl” zawierający 2000 j. heparyny, 200 mcg nitrogliceryny oraz 5 mg Verapamilu, podczas gdy w grupie kontrolnej pomijano Verapamil. Mediana średnicy RA w miejscu nakłucia wynosiła 2,4 mm (IQR: 2–2,7), a kaniulacja była skuteczna za pierwszym razem u 93,4% pacjentów.
Jakie były główne wyniki dotyczące pokrzywki?
Pokrzywka wystąpiła u czterech pacjentek (1,7%), wyłącznie w grupie otrzymującej Verapamil (2,7% vs 0%; p=0,1). Wszystkie cztery przypadki dotyczyły kobiet, które były istotnie młodsze od reszty grupy – mediana wieku 27,6 lat (IQR: 25–33) vs 59,8 lat (IQR: 47,9–69,3); p=0,003. Mediana BMI w grupie z pokrzywką była również niższa: 23,1 kg/m² (IQR: 20,3–27,5) vs 28 kg/m² (IQR: 24,3–33,5); p=0,07. Żadna z pacjentek z pokrzywką nie miała wcześniejszej historii stosowania blokerów kanałów wapniowych.
Objawy skórne pojawiały się zazwyczaj zaraz po zakończeniu procedury, gdy usuwano okrycie z przedramienia. Zmiany charakteryzowały się jako odgraniczone, rumieniowe, uniesione bąble lub plamy, często z centralnym zblednięciem, zlokalizowane w proksymalnej jednej trzeciej przedramienia – w pobliżu końcówki koszulki radialnej. We wszystkich przypadkach pokrzywka ustąpiła w ciągu 2 godzin po podaniu 25 mg difenhydraminy, bez dalszych negatywnych następstw. Autorzy sugerują, że brak tkanki tłuszczowej podskórnej u młodszych, szczuplejszych kobiet mógł zwiększyć lokalny efekt Verapamilu w przedramieniu.
Czy Verapamil zapobiegał skurczowi tętnicy promieniowej?
Klinicznie istotny skurcz RA wystąpił u jednej pacjentki (0,4%), która nie otrzymała Verapamilu (1,1% vs 0%; p=0,23). Pacjentka ta miała BMI 33,3 kg/m² oraz małą średnicę RA wynoszącą 1,6 mm w miejscu nakłucia, co ostatecznie wymagało konwersji na dostęp udowy. Wcześniejsze badania dotyczące przezskórnych zabiegów wieńcowych wykazały, że wysokie BMI i mała średnica RA są czynnikami ryzyka skurczu naczynia, co sugeruje, że w tym przypadku skurcz był bardziej związany z anatomią naczynia niż brakiem Verapamilu.
Nie stwierdzono istotnych różnic w wskaźniku konwersji na dostęp udowy między grupami: 2% w grupie Verapamil vs 5,4% w grupie bez Verapamilu (p=0,2). W analizie wrażliwości obejmującej tylko przypadki z jedną próbą kaniulacji, grupy Verapamil i bez Verapamilu nie różniły się istotnie pod względem ryzyka skurczu RA/UA (0,0% vs 1,1%; p=0,404) ani pokrzywki (3,0% vs 0,0%; p=0,124). Wyniki te kwestionują rutynowe stosowanie Verapamilu jako środka profilaktycznego w dostępie radialnym.
Dlaczego procedury z Verapamilem trwały dłużej?
Mediana czasu procedury w grupie Verapamil była istotnie dłuższa: 12,7 min (IQR: 8,9–18,1) w porównaniu do 10,4 min (IQR: 7,9–13) w grupie bez Verapamilu (p=0,002). Różnica ta prawdopodobnie wynika z wyższego odsetka nieudanych pierwszych prób kaniulacji w grupie Verapamil (10,1% vs 1,1%; p=0,007). Ponieważ Verapamil jest podawany po umieszczeniu koszulki radialnej, niepowodzenie pierwszej próby nie może być bezpośrednio związane z lekiem. Autorzy sugerują, że operatorzy mogli częściej stosować Verapamil w przypadkach, gdy spodziewali się wyższego ryzyka skurczu – np. przy wielokrotnych próbach kaniulacji, które same w sobie są znanym czynnikiem ryzyka skurczu RA.
Pozytywna historia palenia była również istotnie częstsza w grupie Verapamil (18,8% vs 8,7%; p=0,033), co może odzwierciedlać dobór pacjentów z potencjalnie wyższym ryzykiem naczyniowym. Wszystkie procedury z dostępem przez lewą RA wykorzystywały Verapamil (p=0,05), co może sugerować preferencję operatorów do stosowania leku w anatomicznie trudniejszych przypadkach. Nie odnotowano żadnych powikłań miejscowych (krwawień, tętniaków rzekomych, przetok tętniczo-żylnych) w żadnej z grup.
Jakie są szersze implikacje tych wyników?
Randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą przeprowadzone przez Hizoh i wsp. w kardiologii interwencyjnej wykazało, że profilaktyczne podawanie Verapamilu nie różniło się od placebo pod względem wskaźnika konwersji miejsca dostępu, czasu procedury, objętości kontrastu ani subiektywnego bólu. Autorzy użyli tej samej dawki Verapamilu (5 mg), ale nie stosowali nitrogliceryny i używali szerszego zakresu koszulek radialnych (4–7F vs 5–6F w obecnym badaniu). Wyniki obecnej analizy są spójne z tymi wnioskami, sugerując, że Verapamil może nie być konieczny w profilaktyce skurczu podczas diagnostycznych angiografii radialnych.
Pacjenci poddawani procedurom neurointerwencyjnym często mają złożone profile medyczne z wieloma czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego, takimi jak nadciśnienie, cukrzyca i hiperlipidemia. Są oni coraz bardziej obciążeni polipragmazją, która niesie ryzyko powikłań neurologicznych, żołądkowo-jelitowych i psychiatrycznych. „Nasze wyniki sugerują, że rutynowe podawanie profilaktycznego Verapamilu jako część ‘koktajlu radialnego’ w diagnostycznych angiografiach mózgowych może nie być potrzebne” – piszą autorzy badania. Usunięcie Verapamilu z zestawu leków mogłoby zmniejszyć obciążenie farmakologiczne i ryzyko działań niepożądanych, zwłaszcza u młodszych, szczuplejszych kobiet.
Jakie są ograniczenia tego badania?
Głównym ograniczeniem jest niska liczba zdarzeń – tylko cztery przypadki pokrzywki i jeden przypadek ciężkiego skurczu RA – co uniemożliwia analizę wieloczynnikową kontrolującą inne zmienne zakłócające i prawdopodobnie uniemożliwia osiągnięcie istotności statystycznej dla niektórych porównań. Retrospektywny charakter badania wiąże się z nieodłącznymi ograniczeniami, takimi jak brak możliwości rejestrowania zmian ciśnienia krwi i tętna podczas podawania Verapamilu. Ponadto, ograniczona wielkość próby (221 pacjentów, 241 procedur) z jednego ośrodka może ograniczać uogólnienie wyników.
Autorzy zauważają również, że inne leki miejscowe, takie jak lidokaina, mogą również wywoływać pokrzywkę, co utrudnia jednoznaczne przypisanie tego działania niepożądanego wyłącznie Verapamilowi. Niemniej jednak, fakt, że wszystkie przypadki pokrzywki wystąpiły w grupie Verapamil, sugeruje prawdopodobny związek przyczynowy. Potrzebne są większe, prospektywne badania z randomizacją, aby ostatecznie rozstrzygnąć, czy Verapamil powinien być rutynowo stosowany w dostępie radialnym w neurointerwencji.
Co to oznacza dla praktyki neurointerwencyjnej?
Verapamil jako składnik „koktajlu radialnego” w diagnostycznych angiografiach mózgowych nie był związany z redukcją ryzyka skurczu tętnicy promieniowej ani wskaźnika konwersji na dostęp udowy, ale wiązał się z wystąpieniem pokrzywki u 2,7% pacjentów, dłuższym czasem procedury oraz wyższym odsetkiem nieudanych pierwszych prób kaniulacji. Pokrzywka występowała wyłącznie u młodszych, szczuplejszych kobiet, co sugeruje możliwy wpływ lokalnego efektu leku przy mniejszej ilości tkanki podskórnej. Wyniki te kwestionują rutynowe stosowanie profilaktycznego Verapamilu w dostępie radialnym i sugerują, że jego eliminacja mogłaby zredukować polipragmazję oraz ryzyko działań niepożądanych bez pogorszenia wyników klinicznych. Potrzebne są jednak większe, prospektywne badania z randomizacją, aby potwierdzić te wnioski i ustalić ostateczne zalecenia dla praktyki klinicznej.
Pytania i odpowiedzi
❓ Czy Verapamil rzeczywiście zapobiega skurczowi tętnicy promieniowej podczas diagnostycznych angiografii?
Nie – badanie nie wykazało istotnej różnicy w częstości występowania skurczu RA/UA między grupą otrzymującą Verapamil (0%) a grupą bez Verapamilu (1,1%; p=0,23). Jedyny przypadek ciężkiego skurczu wystąpił u pacjentki z małą średnicą tętnicy (1,6 mm) i wysokim BMI, co sugeruje, że czynniki anatomiczne miały większe znaczenie niż brak profilaktyki farmakologicznej.
❓ Które pacjentki są najbardziej narażone na pokrzywkę po podaniu Verapamilu?
Wszystkie cztery przypadki pokrzywki wystąpiły u młodych kobiet (mediana wieku 27,6 lat) z niskim BMI (mediana 23,1 kg/m²), bez wcześniejszej historii stosowania blokerów kanałów wapniowych. Autorzy sugerują, że mniejsza ilość tkanki tłuszczowej podskórnej może zwiększać lokalny efekt Verapamilu w przedramieniu, prowadząc do reakcji skórnej w okolicy końcówki koszulki radialnej.
❓ Jak należy postąpić w przypadku wystąpienia pokrzywki po podaniu Verapamilu?
We wszystkich czterech przypadkach pokrzywka ustąpiła w ciągu 2 godzin po podaniu 25 mg difenhydraminy, bez dalszych negatywnych następstw. Objawy skórne pojawiały się zazwyczaj zaraz po zakończeniu procedury i charakteryzowały się jako odgraniczone, rumieniowe, uniesione bąble lub plamy, często z centralnym zblednięciem.
❓ Dlaczego procedury z Verapamilem trwają dłużej?
Mediana czasu procedury w grupie Verapamil była istotnie dłuższa (12,7 min vs 10,4 min; p=0,002), co prawdopodobnie wynikało z wyższego odsetka nieudanych pierwszych prób kaniulacji (10,1% vs 1,1%; p=0,007). Autorzy sugerują, że operatorzy mogli częściej stosować Verapamil w przypadkach, gdy spodziewali się wyższego ryzyka skurczu – np. przy wielokrotnych próbach kaniulacji lub trudniejszej anatomii.
❓ Czy eliminacja Verapamilu z protokołu zwiększa ryzyko konwersji na dostęp udowy?
Nie – wskaźnik konwersji na dostęp udowy był podobny w obu grupach (2% w grupie Verapamil vs 5,4% w grupie bez Verapamilu; p=0,2). Wyniki te sugerują, że rezygnacja z Verapamilu nie zwiększa ryzyka niepowodzenia procedury i może zredukować polipragmazję oraz ryzyko działań niepożądanych bez pogorszenia wyników klinicznych.
